札幌ハートセンター

札幌ハートセンター

2009年10月31日土曜日

SLDC

札幌ライブが京王プラザで、木曜日の市民講座から、昨日は、ライブの本番です。僕は、進行係を2回やりました。
本日は、術者ですが、ロタブレーターの手技を、おみせします。

今回は、札幌ライブも、いろんな意味で反省期に入り、今年は縮小路線で、努力しています。初心に戻って、やりなおすべきなんでしょうね。
昨日も、その仕事の間にPCI2件、PPI一件の治療でした。

今月は、過去最高PCI症例で、168例、末梢は28例でした。合併症なく、終了して、感謝です。

2009年10月30日金曜日

左主幹部病院のきびしい方、無事治療がおわりました。


左主幹部から、LAD DX2本 LCXとワイヤーを4本だしいれしながら、治療がうまくいきました。

再発しないように、指導していかないと。

今日も、いいことができました。




本日は、PCI14件でした。札幌ライブの症例数と同じです。今月は、なんだかんだいいながら、166件のPCIと27件PPIを終了しています。明日というか本日も、札幌ライブのあとに、4件のカテーテルがまってます。
今日は、最後の患者さまには、大変いいことができたと思います。

数年前にバイパスを右の血管と、左の血管にバイパスしており、それが詰まってしまって、右冠動脈は、完全閉塞で、左冠動脈には、中等度の狭窄が複数あり、LCXは閉塞で、結局完全に詰まっていないのは、左前下行枝のみで、それにも狭窄がきたので、ちょっとうごくと胸痛がおきていました。手の施しようがないから、自宅で安静にしているようにといわれたそうです。ひどいです。
この方は、もうひとつ、両側の足が腸骨動脈で完全閉塞で、IABPなどのサポートができないので、リスクのある治療が不可能という悪条件があります。すなわち、レトロは相対的に禁忌と考えて、治療をしました。
結局、TRI 7frで、STARを使用してそのワイヤーをパラレルワイヤーとして、ミラクル12⇒コンク12と通過させれました。右がちゃんと治療できたので、これで、左冠動脈も治療ができます。
よかった。よかった。

2009年10月29日木曜日

市民公開講座


午後に京プラでやってきました。たくさんの、市民のかたが、いて、動脈硬化の重要性を力説してきました。
その後は、カテーテルが15件あるので、現在治療中です。

2009年10月28日水曜日

院内医療講演。


本日は、午後が休診でしので、医療講演をしました。30人ものかたがあつまっていただきました。
明日、ケイオウプラザでやる医療講演の内容でやりました。
当院が初の人が多くいて、びっくりです。くちこみでしょうか?継続こそ、力でしょうか?

明日から、札幌ライブですが、明日はカテーテルが10件はいっており、夜やらなければ、なりません。

2009年10月27日火曜日

本日も、緊急がおおかったです。

夕方に医師会主催の勉強会にいくために、症例を少なくしていましたが、緊急患者が4人もはいり、うち二人は重症の心不全のAMIでした。結構治療に時間がかかりました。なんだかんだいいながら、PCIは、10件、PPI 一人、PTRA2件でした。明日も、たくさんの患者さんがまっていますが、今日入院して、高齢者の心不全の管理でがんばって元気にしましょう。

2009年10月26日月曜日

職員がふえています。

事務の若い受付およびレセプト勤務などで、採用して、3人なり、医局クラークを新たに採用して、2人しました。MEも来年は、二人採用します。レントゲンは、新人を一人採用予定です。検査も来年に一人増えます。
3年目の飛躍に、たくさんの仲間が増えたことを感謝します。より、患者さんのためのSCVCをつきつめていきます。

2009年10月25日日曜日

看護師さん募集。

友人から、SCVCは、給料はいいけど、激務で、藤田先生が怖く、上の看護婦さんが怖くて、どんどん人が辞めていっているから、あそこはねという、噂になっているそうです。

絶対間違っているのは、ひとはほとんど、辞めていません。転勤や、他の職種にという理由で数人いるのみです。あと、上の看護婦さんは、やさしいです。正しいと思うことは、給料がいいです。残りは、微妙ですね。ここからは、まじめな話。
よく看護師さんを募集する理由は、19床ですが、現在看護師が29人いますが、あと2-3人欲しいと思っているので、募集しています。
理由は、以前にもかいたように、手厚い看護をするためです。ヘルパーはまだ考えていません。やはり、看護師さんが患者さんの身の回りの世話や、環境整備を一生けん命できる環境づくり(それが、人を増やす最大理由です。)あと、経験は問いません。
やる気のある方、日本でも珍しい循環器クリニックで、最先端の医療と、原始的な看護をしてみませんか?たのしいですよ。

おちついた日曜日

昨日は北見がえりに、3件のカテーテルでした。2人に治療をして、さきほど、ムンテラをして、院内ジムで体を鍛えて、ひさしぶりにゆっくりしようかと思っています。今週は、札幌ライブもあり、院外業務があるので、ある意味忙しくなるので、またしっかりとやっていかないといけません。

2009年10月24日土曜日

100件越えは、確実です。

昨日、北見北星脳神経外科で、福原先生と一緒にPCIなどをしました。今年は、すでに最高であった去年の数字を越えて、今年は、100件をこえそうです。

患者さんが増えている背景については、
1)常勤の循環器医がいること
2)開業医の先生へのあいさつ周りを病院全体としてやっていること
3)開業医の先生からのご紹介に対しては、密な情報交換をする、電話を必ずし、お互いの顔がみえるくらいの緊密度を築き上げる
4)なるべく、紹介患者さんに関しては、その日のうちに結論をださせる。
5)救急患者にたよらない仕組みが大切で、SCVCとの連携も、少しはあると思います。

やはり、開業医の先生からの紹介をいかに増やすかが、重要だと思います。救急車でくるかたは、かなり重症になってきますので、そうなるまえに、開業医の先生の段階で、患者さんを紹介してもらえるような努力をすることが、軽症のうちに、加療、予防ができて、大きな病気にならなくてすむので、患者さんのためになります。
開業医の先生方は、大きな病院に勤めている先生とは大きく違い、自分の患者さんに対する思いはものすごくつよいです。そこらへんをちゃんと理解し、お互いに尊敬信用できるような関係を築き上げることが大切だとおもっています。
ここの患者さんがものすごく増えている状況をみて、SCVCもまた、がんばっていかないといけないと思います。SCVCのシステムのなかには、ここ北見での経験や、北見でのシステムを参考にしているケースが多いです。

やはり、感謝、感謝です。

2009年10月23日金曜日

高齢者

核家族化の影響なのでしょうか?一人ぼっちの高齢者が増えています。そのなかでも、運のいい高齢者は、家族がつきっきりで、介護を一生けん命しています。一方、仕事が忙しい、部屋がせまい、昼間みるひとがいないなどの、できない理由をたくさんあげて、一人ぼっちというか、医療施設に丸投げするようなことも見られます。
親の面倒をみるのが、当然とおもっているので、そのような状況のときには、つよーく意見しています。困ったら僕らができる範囲では、いろんなことを家族と一緒にしてあげたいと思いますが、家族から丸投げされているのをみると不憫でしかたなく、思います。SCVCでも、おばーちゃんにつきっきりで、一緒に寝泊まりして、食事をがんばって食べさせている家族や、自宅で、家族がおばーちゃんに点滴をしながら、一生懸命看護をする家族をみると、ほのぼのして、うれしくもあり、偉いなーと思います。家族に温かく見守られて、寿命をまっとうできる高齢者が一人でも、増える世の中になってほしいものです。

ありがたい。

本日もPCI12件、PPI2件、カテーテル4件がいま、終了です。外来も新患者さんが、20人もこられました。
外来が最後の終了が、9時過ぎでした。全員にCTAを含めすべての検査をして、説明をしたら、そうなってしまいました。充実しています。

今日、レクサスからLFAカタログが届き、DVDをみると、V10のエンジン音が、F1そのものでした。しびれます。

2009年10月22日木曜日

釧路での治療でした。

釧路三慈会病院で、下肢のCTOおよびLMTの分岐部複雑と、RCAのCTOの加療をさせてもらいました。今後は、一緒に連携を取っていく形ですすめていきたいと思います。
飛行機でいきましたが、北見より30分も早くついてびっくりです。

本日も、先生の手技がどうして早いのでしょうかといわれました。

理由は、簡単です。ムダを省いて、5手先を読むからです。無駄をはぶくとは、具体的には、PCI中によく陥る無駄な時間は、ガイドカテーテルをいれます。造影します。それから、ワイヤーをだします(これで30秒以上)。ワイヤーと通過させてから、IVUSをセットアップしていれます(これで、間違えば5分)。IVUSをいれてから、バルーンをだします(30秒)。バルーンをかけてから、ステントを出す(1分)。これをガイドをいれているときには、ワイヤーをIVUSがすでにセットアップしとおき、ワイヤーいれたら、すぐにIVUSをいれます。IVUSが抜けるまえに、つぎのバルーンを決めてバルーンをださせます。そして、ステントも大きさおよび長さをきめておきます。もし、長さに迷う場合は、カテーテル台の近くに2-3種類のステントを箱から出さずに、もたせておきます。バルーン後の反応、かい離の程度で、その中からステントをすばやく選び、ステントをいれおわったら、IVUSを間髪いれずに、いれます。このようなデバイスの待ち時間を省くだけでも、手技は極めて早くなります。おおよそ、7分以上はちがうと思います。7分あれば、通常のバルーンステントは終わります。
そして、5手先をよむということは、いまの一連の流れ以外の手技が必要になることを読んで、デバイスや薬剤を前もって用意させて、ここでも時間を省くことができます。
また、ガイドワイヤーの操作も、CTOや難しい時を除けが、トルカーをつける時間を省くことも、有効な方法です。デバイスの出し入れもはやくするとくに、バルーン、ステントを抜くときは、デバイスを引っ張って抜くのでは時間がかかるので、ワイヤーをいれて抜く方法をつかうなどがあります。
コストダウンと同じで、こつこつと無駄を省くことが、時間が短くなり、かつ、シンプルスマートになり、患者さんにとってよい方向にむくのです。

2009年10月20日火曜日

思い込みが激しいらしい。

僕は、思い込みが激しいらしいです。自分では、気がつきませんが、そうらしいです。自分でわかることは、強迫観念がつよく、うごきつづけていなければ、心配になることです。石橋をたたかなければ、わたらないこともあります。また、それとは、逆のなんとかなるでしょうという、根拠のない自信をもつ考え方ももっています。このような相反する気持ちがあり、それが思い込みを激しくするのでしょうか?
まあ、考え方が普通ではないらしいということは、最近気がついてきました。

でも、そのおかげで、ここまでこれたので、よしとしましょう。

カテーテル開業

いろんなところから、当院に見学に来られます。カテーテル治療が安全におこなわれ、かつ、カテーテル治療の対象になる患者さんが増えている現在では、クリニックで始めようと思う先生も多くなっているのではないでしょうか?
開業してみなければ、わからない悩みや、よろこびがあり、それにチャレンジしてみたいと思っている方が多いことに仲間として素直にうれしく思います。当院の How Toは、惜しみなくだします。僕は、生涯臨床医として、がんばっていきたいと思います。患者さん第一。そのおかげで、ここまで来させてもらえましたので、これからもがんばりつづけます。

本日の業務終了。

本日は、途中で、SCVCの見学もあり、夕方は、SLDCの打ち合わせで2時間ちょっとはずしたので、16件のカテーテルがいま終了です。PCI8件でしたが、難渋するISRのCTOをIVUSガイドでステントの中を取り直してうまく治療できました。また、勉強になりました。

2009年10月18日日曜日

バスキュララボ Ie33



ついに、はいりました。既存のエコー2台と横並びで、合計3台です。バスキュララボの完成です。
ABI、SPP,TMT、眼底があり、充実しています。ここから、いろんなことを発信していきます。

なつかしいものが。。。


いまから、17年前でしょうか?若いころの、宮本、藤田、がのっています。このころと、いまも、気持ちはまったくかわっていません。変わったのは、容姿ですね。なつかしいです。あの頃一緒にがんばってくれて仲間のことは、今もわすれません。

2009年10月17日土曜日

民主党政権

テレビで、最大規模の予算だとか、税収入が少なくなって、赤字国債が必要かもとか、いろいろと大変そうです。
すくなくとも、前政権の負の遺産を背負っているわけだから、少なくとも4年間で、結果をだせばいいと思います。政権交代による最大のメリットは、しがらみからの脱出であり、それがものごとを公正にします。
それは、容易ではないけど、民主党はやってくれると思っています。

組織も同様であり、長い間権力をもつ地位にいると、しがらみが必ずでてきます。それは、決して組織にとってメリットがあることはありません。大きな企業も、政権交代のようにできないので、常にチェックが効くようにしないといけないのです。それが、透明性のある経営ということになるのでしょう。

それにしても、ネットで探すニュースなどをみていると、バラエティの報道番組が、民意とか、我々国民は、などど、言っている内容には、感情の訴えるものが多く、本質の論議がされていないことが、悲しいですね。政治家になる方は、ものすごい努力で、一生けん命にやって汗をかく人しかなれません。それが、選挙なんですからね。政治家さんには、これからも同様にがんばってもらいたいと思います。

北見です。

昨日は、午前中に緊急の患者さんがいたために、SCVCに残り、治療および外来をしました。予定どうり午後の便で、女満別にとんで、北見で外来およびPCIです。福原先生と一緒に治療です。
北見の北星脳神経外科は、今年すでにPCIは80件を超え、去年の症例数を超えました。今年は、100件を超えると思います。福原先生が、がんばっているおかげですね。開業医の先生との連携もものすごくよくなっています。夜は、本日網走に外来に応援にきていた当院の小林先生と、福原先生、古谷ME、などと一緒に例の焼き鳥をださない鳥一で、肉とラーメンを堪能してきました。

最近は、ここで食べるときは、A5にあたることが多いです。ほかのお客さんが、歓送迎会をここでするときに、いい肉を希望すると、A5を仕入れるので、そのおこぼれにあずかっています。

2009年10月16日金曜日

本日の業務終了です。

12件PCI PTA1件 無事終了しました。感謝です。今週は、日曜日にカテーテルアブレーションがあるので、その前にカテーテルを3件いれています。

2009年10月15日木曜日

今日も勉強になりました。

あと、二人のカテーテル治療まちです。
本日の外来最後の二人のかたが、印象的でした。

一人は、某病院で、冠動脈にバイパスをしており、3本のうち2本が閉塞しており、その後にPCIが不成功であり、下肢は、腸骨動脈で両側で閉塞しており、下肢痛や胸痛を訴えています。そこの病院では、もうなにもできないといわれて、おとなしくしているように言われてみたいです。88歳ですが、元気に歩けます。なんとか、LADとRCAを治療して、両側のEIAの閉塞を治療して、元気にあるかせるようにがんばります。
かわいそうです。

あとは、大動脈弁狭窄症および僧帽弁狭窄症の完全の手術適応の78歳の女性。右室の圧は60mmHgです。ずーと、手術と拒否してきたみたいですが、ちゃんとお話をしてみると、手術を受けるといい。そして、いくらかかるのか?と心配していました。やはり、高額のお金がかかることを心配していたみたいです。お金は一万ちょっとですよというと、安心して、手術を頑張りたいといってくれました。意外なほど、簡単に手術をうけたいというので、もしかして、いままでのお医者さんは、ちゃんとした説明をしていなかったのかな?と不思議な感覚です。勉強になりました。
お二人とも、頭がしっかりして僕のいっていることを完全に理解しています。年齢だからといった区切りでは、やはりいけません。70歳すぎたら、年齢は関係ありません。見た目勝負です。

とくした気分。


パークゴルフの雑誌に協賛をして、やってることを理解してもらうために、やったら、なんとそのページがそのまま読売に載って、宣伝になってしまいました。新聞の広告になってしまいました。さらにレイアウトがいいので、いい感じです。
いいことをすると、さらにいいことがありますね。とくした気分です。

2009年10月13日火曜日

Newマシーン2


エコーの機械です。ie33です。これは、3Dエコーも、心機能の解析もできます。心臓に特化させたエコーを購入しました。
いまだ、セットアップ中です。バスキュララボに設置したら、また載せます。

2009年10月12日月曜日

New マシーン



ついに搬入されてきました。写真のように、売りは、モニターが一枚パネルです。それで、6つのモニターが可能です。念のために、うえに予備にモニターを二つつけました。
バイプレーンの最新型のカテーテル機械です。

今後アップしていきます。

予想どうり。


朝から、患者さんがきています。救急車も2台、入院も3人しています。
通常のカテーテルPCIを3人して、いまから、緊急のCAGをします。
さきほど、老人クラブでの医療講演をしてきました。
タイトルは、あなたの心臓血管大丈夫?といういつものお話でしたが、力説してきました。当院の心血管ドックは、10500円安いですが、その理由は、高齢者のかたが、安心して払える料金設定なのです。高齢者の方にとって、損のない医療を提供したいのです。今後も、老人会への飛び込み参加をどんどんしていって、心血管ドックの重要性を説いていきたいと思います。

2009年10月11日日曜日

季節の変わり目

本日の朝も寒いです。北海道は、冬みたいです。そのせいか、昨日は、AMIが3人入り、無事加療しました。北見から帰ってから、結局、PTRA5人、PCI4人(緊急2人)したので、終了は、12時近くでした。
明日がお休みなので、火曜日からまた患者さんが集中して、入院のベットがなくなったら困るので、明日、3人のPCIを予定しています。そして、明日は、医療講演があるので、老人クラブにもいってきます。今日も、患者さんが元気になってくれています。

2009年10月10日土曜日

ストリートビュー by google


ついに、SCVCがgoogle mapのストリートビューでのりました。SCVCの周りを見渡せます。つい最近はまでは、札幌新道までしか、なかったのが、拡張して、みれるようになりました。

これは、買ったgoogle phoneでも、確認できますが、googleのすごさを見せつけられます。クラウドコンピューター(ネットの奥の世界)の世界では、たぶんgoogleが制覇するのではないでしょうか?

ストリートビューは、googleの地図で、よこの人を地図上にあてるだけで、確認することが可能です。

2009年10月9日金曜日

院内講演。



本当の実力をもった中村先生(新東京病院)が、台風のなか、SCVCの見学と、院内の講演と、夜の勉強会できてもらいました。
視点が同じであり、共感できる部分がいつものように多々あり、楽しくすごせました。
新東京という舞台を中心に50人近い、ドクターを部下に仕事をしていて楽しそうでした。

中村先生のすごさは、ものすごくPCIがうまいことです。本当に上手な先生は、あまり遭遇しませんが、中村先生は、カテーテルから、ワイヤーから、冠動脈のプラークと対話しながら、パッとみには、涼しい顔で、簡単にPCIをやってみせるので、わかりにくいのですが、いぶし銀のうまさです。言葉で表現しにくいですが、仙台東京ライブがものすごくたのしみです。自分で、何千というPCIをしただけの実力はあります。
我々のこのカテーテルの治療は、最低技術がなければ、いけません。そのためには、たくさんの症例を経験していかなければ、得られないものがあります。これは、経験しなければ、わからないものですが。
そして、PCIをうまくいかせるためには、失敗や合併症になるようなことをさけることを前もって、予想してならないように修正しながら、やっていくことが必要です。囲碁や将棋と同じです。何手先までも読めることが重要です。

院内講演会は、職員がたくさんあつまって、楽しかったです。
ちなみにこの写真は、院内用に、学会発表とかで、つかう写真ととるために購入したばかりのD5000(キムタクがゴールデン犬とハイタッチするCMのやつです。)でとりました。一眼レフです。やはり、きれいです。

2009年10月7日水曜日

本日も、頑張ってます。


PCI10件、PPI 1件、PTRA 1件です。あと、PMIのみです。
本日は、MEさんがたくさん見学にきていました。業務拡大につき、募集をしています。そして、ついにgoogle phoneを手にいれました。iPhoneと2台モチですが、iPHONEは、電話機能が弱く、ネットおよび音楽、ゲーム用です。googleは、もともと僕は、グーグラーですので、メイルも、予定表も、すべてgoogleで一括管理しています。このブログもそうです。
このgoogle phoneは、メイルも、カレンダーも、同期できているので、予定表やメールチェックに使用するために購入しました。そして、ストリートビュウも楽しみです。ただ、充電がむずかしくていま一つかも。

バスの広告です。


病院のまわり、石狩などを中心に、バスのうしろに宣伝をのせました。どのくらいの効果があるのでしょうか?

広告がどの程度の効果があるのか?マーケットからみるとこの医療業界は、まだ未知だと思います。ただ、知らないと来ないわけですから、なんとなく知っている状態をつくりだせるかが、大切なんでしょうか?

僕は、認知度を高め、患者さんにたくさんいい医療を還元できるように自分なりに切磋琢磨していきます。

2009年10月6日火曜日

本日の業務終了です。

13件のPCIと、末梢治療が2件とCAGなどなどで19件のカテーテルでした。やはり、この時間になります。でも、一年前は、いつもこの時間に終了していましたから、菅野、小林がきてからは、早くなっています。
もうすこしで、カテーテル室が2部屋になり、ドクターも一人増えれば、さらに時間を短縮できると思います。
日々進歩、改善です。

寝ましょう。・

2009年10月4日日曜日

本日は、いまタクシーで出勤です。

タクシーになにげにのって、車の話とかして、住所のちかくにきて、そこの札幌心臓血管クリニックにいってくださいといったら、ここの病院は評判がいいですよね。遠くから来られる人が多いですね。なんか徳洲会から独立したとからしいですね。長生きしたかったら、病院ではなく医者を選ばないと言ってましたよと言われ。

ありがとうございます。と返事をしておきました。

口コミは、ありがたいです。

2009年10月3日土曜日

心臓カテーテル検査、治療

カテーテルの勉強をしたいという若いドクターからのブログへの投稿がありました。

我々のカテーテルを主にする循環器内科医は、24時間勤務であり、生死にかかわる臓器をあつかいます。外科医になる医者がすくなくなっているということも聞きます。若手の医者で、この領域に関心をもって、プライベート時間を削ってでも、勉強したいといってくれる。お医者さんになるひとが、楽な科を選ぶ傾向にあるといわれている中、このような若手医師がいることに頼もしく思えます。

当院では、カテーテルの研修や、エコー研修、CT研修も解放していきます。
加藤先生も月に一回こられますので、そのときに勉強したい先生がいれば、ぜひ見学にきてもらいたいと思います。

昨日は、爆睡しました。気持ちがいいです。

2009年10月2日金曜日

看護婦さん

当院は看護師が29人います。いわゆる助手といわれる人がいないので、入院お迎えから、食事、退院まで、すべて看護婦さんがお世話をします。通常の病院では7:1看護なのでしょうけど、当院は2-4:1くらいになってます。患者さんあたりの看護婦さんは多いのですが、それでも、手が回らないくらいなので、必要であれば、増やしていきたいと思っています。入院中は、医者よりも、看護婦さん、薬剤師さんが実際は多く患者さんと接するので、人を多く配置することが、余裕が生まれ、そして笑顔が生まれ、よりよいサービスにつながります。当然、人件費は高くなりますが、損益分岐にはまだまだ余裕があるので、患者さんのために人を増やしていきたいです。

今日も、朝、退院の患者さんにやさしく接している看護婦さんをみて、ありがたかったです。

あかるい。

結局、PCI10件、PPI4件CAG5件でした。明るいです。ムンテラというか患者さんへの説明を7時からします。全部ムンテラおわるのは、10時にくらいになりそうです。ちゃんと説明をしないと。
今日は、下肢の治療の方がおおく。4人とも、完全閉塞でした。他の病院で治療困難といわれた患者さんばかりです。やはり時間がかかりました。

札幌ライブの前には、2台目が稼働できますので、もっと早めに終了できると思います。
最後の患者さんは、他の病院から、当院に頼ってきた患者さんです。最初から最後まで指名でしたので、僕が治療して、いまムンテラしたところです。治療がもう終わってびっくりしていました。家族と本人が笑顔で説明をうけて、お部屋に帰っていきました。こんな時間だけど、よかったという充実感があります。

2009年10月1日木曜日

19件のカテーテルです。

いまやっと外来が終了です。カテーテルはあと10件残ってます。サー大変です。頑張らないと。

10月にです。あと3か月

昨日は、午後に医療講演を山下、田中にやってもらって、地味な啓蒙活動をしています。横のカテーテル室の工事も順調で、2台目のカテーテル室がもう少しでお披露目できると思います。

また、11月からは、月に一回、KMCおよび名古屋HTCの加藤先生に一日、カテーテル技術指導という形できていただけるようになりました。極めて困難な症例や、教育的な症例などを治療していただいて、若い先生の刺激になってくれることや、北海道から難しい症例などの治療をさらにスキルアップするために、がんばっていきたいと思います。

北海道内で、治療困難例で、加藤先生での治療を希望の方がいたら、メールいただければ、治療していただくことが可能です。